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天津進一步規范基本醫療保險參保費及待遇享受管理

文章作者: | 來源: 國家稅務總局天津市稅務局 | 發布時間: 2020-12-05 11:10:27

為進一步規范天津市醫療保險參保繳費及待遇享受管理,維護參保人員權益,天津市醫保局、天津市人社局、天津市稅務局聯合發布了《關于進一步規范基本醫療保險參保繳費及待遇享受管理有關問題的通知》。

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據國家稅務總局天津市稅務局網站消息,為進一步規范天津市醫療保險參保繳費及待遇享受管理,維護參保人員權益,根據《社會保險法》、《天津市基本醫療保險條例》和《國家醫保局 財政部 國家稅務總局關于加強和改進基本醫療保險參保工作的指導意見》(醫保發〔2020〕33號)等有關規定,天津市醫保局、天津市人社局、天津市稅務局聯合發布了《關于進一步規范基本醫療保險參保繳費及待遇享受管理有關問題的通知》(以下簡稱《通知》),對相關問題進行了明確。具體內容為:

一、用人單位參保繳費及待遇

用人單位及其職工應當依法參加職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫?!保?,按時足額繳納職工醫保費和大額醫療救助費,并自參保繳費當月起,發生的醫療費用醫保按規定報銷。

(一)新參保的用人單位及其職工應當按照統賬結合模式(繳費比例12%,其中,單位繳費10%、職工個人繳費2%,下同)參保繳費,職工和退休人員建立職工基本醫療保險個人賬戶(以下簡稱個人賬戶)。

(二) 用人單位及其職工已經按照大病統籌模式(繳費比例8%,下同)參保繳費的,職工和退休人員不建立個人賬戶。

(三)已經按照統賬結合模式參保繳費的用人單位,不可變更為按照大病統籌模式參保繳費;已按照大病統籌模式參保繳費的用人單位,為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫療保險費后,可向社保經辦機構申請變更為按照統賬結合模式參保繳費,并自變更之月起,職工和退休人員建立個人賬戶。

為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫療保險費計算公式為:(繳費當月70周歲以下退休人員人數×480元+70周歲以上退休人員人數×600元+建國前老工人人數×720元)×5年。

二、個人參保繳費及待遇

無雇工個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員及其他靈活就業人員(以下統稱“靈活就業人員”),按規定參加職工基本養老保險后,可以按照大病統籌模式參保繳費,按時足額繳納職工醫保費和大額醫療救助費,不建立個人賬戶。其中:

(一)新參保的設立六個月待遇等待期,待遇等待期間發生的醫療費用醫保不予報銷。自連續繳費滿六個月后,發生的醫療費用醫保按規定報銷。

(二)與用人單位終止、解除勞動合同或領取失業保險金期滿后三個月內參保繳費的,自參保繳費當月起,發生的醫療費用醫保按規定報銷。

三、中斷繳費及補繳費

(一)未按規定正常繳納當期職工醫保費視為中斷繳費,中斷繳費期間中止醫療保險待遇。中斷繳費期間的醫療保險費,可以在繳納職工基本養老保險費基礎上補繳,補繳月份累計計算職工醫保實際繳費年限。

1.首次參加職工基本醫療保險的職工和靈活就業人員,補繳首次參保之前月份發生的醫療費用醫保不予報銷。

2.用人單位職工和連續繳費滿六個月的靈活就業人員,中斷繳費三個月內恢復正常繳費并辦理補繳的,補繳月份發生的醫療費用按規定報銷。超過三個月的,補繳月份發生的醫療費用醫保不予報銷。

3.靈活就業人員在待遇等待期間中斷繳費三個月內恢復正常繳費并足額補繳的,等待期連續計算。超過三個月的,自恢復正常繳費當月起重新計算等待期,再次連續繳費滿六個月后,發生的醫療費用醫保按規定報銷。

4.參保人員辦理職工基本醫療保險關系轉移接續前后,職工醫保中斷三個月內恢復正常繳費并辦理補繳的,補繳月份發生的醫療費用醫保按規定報銷。

(二)用人單位及其職工補繳職工醫保費應不早于2001年11月份,靈活就業人員應不早于2003年7月份。補繳時應當對應所屬年月規定的職工醫保繳費基數標準,并按照以下規定執行:

1.按照統賬結合模式參保繳費的用人單位及其職工,補繳2014年12月份(含)以前的職工醫保費,按用人單位10%、職工個人2%的繳費比例辦理,其中,按照(參照)公務員法管理的用人單位及其職工,按照用人單位9%、職工個人2%的繳費比例辦理。補繳2015年1月份(含)至2017年12月份(含)的職工醫保費,統一按照用人單位11%、職工個人2%的繳費比例辦理。補繳2018年1月份(含)以后的職工醫保費,統一按照用人單位10%、職工個人2%的繳費比例辦理。個人賬戶按照補繳所屬年月個人繳費基數和應計入標準補計。

2.按照大病統籌模式參保繳費的用人單位及其職工或靈活就業人員,補繳2014年12月份(含)以前的職工醫保,按照7.3%的繳費比例辦理;補繳2015年1月份(含)以后的職工醫保,按照8%的繳費比例辦理。

3.用人單位及其職工補繳2011年6月份(含)以前的職工醫保費,按照規定加收利息。其中,應計入個人賬戶部分的利息,計入個人賬戶;補繳2011年7月份(含)以后的職工醫保費,按日加收萬分之五的滯納金。

靈活就業人員補繳職工醫保費,按規定加收利息。

4.用人單位職工及靈活就業人員補繳2011年6月份(含)以前的職工醫保費,補繳利息計算開始時間按照2005年3月份執行。

5.享受公務員醫療補助或一至六級殘疾軍人醫療補助的參保人員,補繳時應同時補繳相應醫療補助金,不加收利息或滯納金。補繳公務員醫療補助金和殘疾軍人醫療補助金的起始時間分別不早于2009年1月份和2008年3月份。

6.跨統籌轉入職工基本養老保險關系的參保人員,其在外省市繳納職工基本養老保險費期間的職工醫保費不予補繳。

四、退休人員待遇及補繳費

(一)參保人員達到法定退休年齡時,累計繳納職工醫保費年限男不少于25年、女不少于20年,且實際繳費年限不少于5年的,退休后不再繳納職工醫保費,但應繳納大額醫療救助費,并可繼續享受職工醫保等有關待遇。不足上述年限的,在辦理退休手續后,可按照以下規定一次性補足所差年限的醫療保險費,并自補足當月起享受職工醫保等有關待遇:

1.用人單位退休人員按照補繳時用人單位參保繳費模式和上年度本市職工月平均工資為基數辦理。其中,按統賬結合模式補繳的,用人單位繳費應計入其個人賬戶部分,按照上年度本市職工月平均工資的1.2%補計。

2.靈活就業人員按照補繳時大病統籌模式繳費比例和靈活就業人員當年繳費基數辦理。

(二)2015年12月份以前已經辦理退休手續并享受職工醫保待遇的退休人員,繼續按規定享受相應的醫保待遇,醫療保險繳費年限不足的不再補繳,但應逐年繳納大額醫療救助費。

(三)用人單位及其職工因故中斷繳納職工醫保費,或無職工繼續繳納職工醫保費的,退休人員發生的醫療費用醫保繼續按規定報銷。其中,已經按照統賬結合模式參保繳費的用人單位退休人員,繼續建立個人賬戶。

五、其他

(一)參保人員因各種原因終止職工社會保險關系,其個人賬戶余額可一次性與個人結清。

(二)與用人單位終止、解除勞動合同或領取失業保險金期滿后三個月內參加城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫?!保┑娜藛T,自參保繳費次日起,發生的醫療費用醫保按規定報銷。

(三)參保人員連續參加基本醫療保險2年及以上(不含補繳)且中斷繳費3個月內重新參加當年度居民醫保的,自參保繳費次日起享受待遇,重新參加職工醫保的,自參保繳費之月起享受待遇。

(四)領取失業保險金人員,按照大病統籌模式足額繳納(補繳)職工基本醫療保險費、大額醫療救助費以及職工生育保險費,所需資金從失業保險基金中列支,個人無需繳費,不建立個人賬戶。自計發失業保險金當月起,發生的醫療費用醫保按規定報銷。職工生育保險待遇按照本市有關規定執行。

(五)用人單位中斷繳納職工生育保險費三個月內恢復正常繳費并辦理補繳的,補繳月份可按規定享受職工生育保險待遇;超過三個月的,補繳月份發生的生育費用不予報銷。

(六)參保女職工生育或終止妊娠當月按規定正常享受職工生育保險待遇,且當前連續繳納生育保險費六個月以上(含補繳)的,具備生育津貼申領條件;連續繳費不足六個月的,可在滿六個月后申領生育津貼。領取生育津貼的當月應按規定正常享受職工生育保險待遇。

(七)自2021年起,已參加基本醫療保險且當前繳費狀態正常的,原則上不允許重復參保,其中,已繳納居民醫保費但未進入待遇享受期申請參加職工醫保的,還應同步辦理退費手續。

(八)自2021年起,城鎮職工大額醫療救助費實行按月繳費,參保人員自參加職工醫保之月開始,按月繳納城鎮職工大額醫療救助費,代扣代繳方式按照原渠道執行??缒甓妊a繳的,不再繳納歷史年度城鎮職工大額救助費。

本通知自2020年12月1日起施行,至2025年11月30日廢止?!妒腥肆ι绫>株P于職工基本醫療保險參保繳費及待遇有關問題的通知》(津人社局發〔2015〕65號)、《市人力社保局關于職工基本醫療保險參保繳費及待遇有關問題的批復》(津人社局函〔2015〕387號)廢止。

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